醫(yī)療信息化系統(tǒng)電子病歷軟件六大功能全揭秘

電子病歷（Electronic Medical Record ，EMR）是醫(yī)學(xué)專用軟件，醫(yī)院通過電子病歷以電子化方式記錄患者就診的信息，它包括: 首頁、病程記錄、檢查檢驗結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護理記錄等等，其中既有結(jié)構(gòu)化信息，也有非結(jié)構(gòu)化的自由文本，還有圖形、圖像信息。它涉及病人信息的采集、存儲、傳輸、質(zhì)量控制、統(tǒng)計和利用; 在醫(yī)療中作為主要的信息源，提供超越紙張病歷的服務(wù)，滿足醫(yī)療、法律和管理的需求。針對電子病歷的諸多規(guī)范和要求終究需要通過應(yīng)用軟件才能得以落地，電子病歷軟件應(yīng)當整合在醫(yī)院信息系統(tǒng)中，并實現(xiàn)以下六大功能。

病歷信息采集功能

電子病歷軟件能通過手工或設(shè)備采集門（急）診病歷信息、住院病歷信息和其他電子醫(yī)療記錄信息。采集的信息應(yīng)及時、完整，能滿足臨床工作需要，符合衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》中“使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，要求表述準確，語句通順，標點正確”的要求。為實現(xiàn)這些目標，電子病歷采集工具在采集文書病歷時不但要做到簡便易用，還應(yīng)具備靈活調(diào)用醫(yī)學(xué)術(shù)語、主動提取敏感指標、對病歷內(nèi)容進行邏輯審查和編輯二維矢量圖的功能。

靈活調(diào)用醫(yī)學(xué)術(shù)語是指病歷采集工具能根據(jù)當前的項目名稱或內(nèi)容及時提供出對應(yīng)的醫(yī)學(xué)術(shù)語用詞，使采集的病歷信息規(guī)范化、結(jié)構(gòu)化。

主動提取敏感指標是指采集工具能從采集的信息中搜索到對診斷疾病、治療疾病有密切關(guān)系的一些重要描述或敏感的指標，能按設(shè)定的規(guī)則引導(dǎo)用戶提供這些描述或指標。如闌尾炎病人的“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”“結(jié)腸充氣試驗結(jié)果”，產(chǎn)科病人的“羊水過少”、“頭盆不稱”，手術(shù)后病人的“切口感染情況”、“引流是否通暢”等，這些描述和指標可能暫未收入到“電子病歷基本數(shù)據(jù)集”或“臨床文檔基礎(chǔ)模板”中，但對于某一疾病而言，這些指標非常重要，只有獲取了這些描述或指標后，才能進行臨床路徑管理，才能實現(xiàn)業(yè)務(wù)流程的管理。因此病歷采集工具不能機械地搬用一些通則而忽視了這些非常重要的個性要求，以免出現(xiàn)“信息很多、基本無用”，“提供的不重要、重要的提供不出”的現(xiàn)象。就目前而言，至少應(yīng)將衛(wèi)生部已公布的臨床路徑管理疾病的敏感指標收集到軟件中，以供病歷采集工具調(diào)用。

對病歷進行邏輯審查是指病歷采集工具能調(diào)用設(shè)定的病歷審核規(guī)則，對采集的信息進行完整性審查和邏輯性審查。主要審查病歷資料內(nèi)容是否完整，該歸檔的文檔是否已按時采集歸檔; 審查病歷中的重要描述和重點指標是否存在邏輯錯誤，如男性病人病歷中有無女性生理指標的描述、沒有做手術(shù)的病人病歷中有無手術(shù)記錄等。

編輯二維矢量圖是指編輯醫(yī)學(xué)圖形，醫(yī)療文書中有時需要插入一些示意圖，特別是外科、五官科、產(chǎn)科的病程記錄和手術(shù)記錄中更為多見，這些示意圖是“圖形”而不是“圖片”，要求病歷采集工具能調(diào)用醫(yī)學(xué)圖形庫、對圖形形狀進行編輯后保存在文書病歷相應(yīng)的位置處。

醫(yī)療工作流程的管理功能

病歷信息采集后，受醫(yī)療工作流程的約束還須進行后續(xù)操作，如實習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫病程記錄后，需要經(jīng)主治醫(yī)師對其進行審查、簽名; 上級醫(yī)師的查房記錄也需要審查、簽名。會診申請、手術(shù)申請要在不同科室之間流轉(zhuǎn)、修改、會簽。處方開出后需要經(jīng)過審核、記費、配方、發(fā)藥等環(huán)節(jié); 輔助檢查單開出后也要經(jīng)過審查、記費、執(zhí)行、填報告單等環(huán)節(jié)。臨床路徑管理則完全是依時序構(gòu)成的醫(yī)療工作流程，如某天應(yīng)提交哪些醫(yī)療文檔、觀察哪些臨床指標、下達哪些長期醫(yī)囑、下達哪些臨時醫(yī)囑、進行怎樣的健康宣教、發(fā)現(xiàn)哪些異常應(yīng)作怎樣的處理等等。這些業(yè)務(wù)活動流程并非固定不變，經(jīng)常需要進行增刪調(diào)整。這些業(yè)務(wù)活動都具有啟動、發(fā)送、催辦、簽收、退回，消息通知、結(jié)束等環(huán)節(jié)，既有串行流程、又有并行流程，其處理過程中都可能發(fā)生自動處理、手動處理、越級處理、跳轉(zhuǎn)和終止等情況。

為滿足這些臨床工作需要，電子病歷軟件應(yīng)使用工作流技術(shù)對醫(yī)療工作流程進行控制和管理，可在軟件中嵌入工作流引擎。這樣，既可及時提示醫(yī)務(wù)人員還需要完成哪些工作，盡量避免發(fā)生疏忽遺漏; 又可方便管理人員對醫(yī)療服務(wù)情況進行實時監(jiān)管控制; 還能大大方便軟件的維護管理。融合了工作流技術(shù)的電子病歷軟件能促進提升醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全。

監(jiān)控監(jiān)管功能

病歷數(shù)字化后提供了大量真實、實時的信息，衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求“電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和醫(yī)療保險費用審核提供技術(shù)支持，包括醫(yī)療費用分類查詢、手術(shù)分級管理、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標的統(tǒng)計，利用系統(tǒng)優(yōu)勢建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平”。這些管理方面的需求是病歷數(shù)字化后能滿足的、也是電子病歷軟件應(yīng)實現(xiàn)的功能。

面對大量的信息和各科室部門的要求，電子病歷軟件可借鑒使用“商務(wù)智能儀表盤”和“管理駕駛艙”技術(shù)來提供監(jiān)控監(jiān)管功能。根據(jù)需求調(diào)用有關(guān)規(guī)則對病歷進行審查審核，提取用戶最關(guān)注的主要指標將其直觀實時地展現(xiàn)，并提供圍繞這些指標的“鉆取”和逐層解析功能。如按業(yè)務(wù)需求建立運營情況、醫(yī)療費用情況、手術(shù)病人情況以及藥品使用情況的“商務(wù)智能儀表盤”或“管理駕駛艙”。也可考慮按業(yè)務(wù)科室需求建立醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控科的“商務(wù)智能儀表盤”或“管理駕駛艙”等。電子病歷軟件提供的這一功能可使豐富的病歷信息得到充分運用，在滿足醫(yī)院各管理部門需求的同時，又能促進電子病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量的不斷提升。

查閱與復(fù)制功能

提供在權(quán)限時限允許范圍內(nèi)的查閱病歷信息的功能，各類信息可在同一界面展示，既能按時間順序展示病歷資料、又能按分類展示病歷資料、還可按設(shè)置的排列順序展示病歷資料。提供在權(quán)限時限允許范圍內(nèi)復(fù)制病歷內(nèi)容的功能，復(fù)制出的應(yīng)是不可更改的病歷電子版。為此，可采用數(shù)字證書制作數(shù)據(jù)電文、用特殊方法加密PDF格式文件等方式來實現(xiàn)。

安全與加密功能

電子病歷軟件必須有管理數(shù)字證書、支持“數(shù)字簽名”的功能。采集或修改的病歷信息不但要有采集人的電子簽名，同時軟件還要能提供本次簽名可信身份和可信日期時間的證據(jù)，通過兩個“印鑒”來對文檔的內(nèi)容和生成時間進行確認、共同負責(zé)。電子病歷軟件還應(yīng)提供重要數(shù)據(jù)進行加密存儲的功能，將能定位到某個人的信息，如姓名、醫(yī)療證號、身份證號、工作單位和家庭住址等加密保存。電子病歷軟件應(yīng)保存歷次操作痕跡和歷次修改痕跡。

設(shè)置與維護功能

提供六個方面的設(shè)置與維護功能。一是設(shè)置用戶，為系統(tǒng)使用人員（醫(yī)護、管理者、病人）設(shè)置惟一的身份標識，包括標識的編碼、識別手段、識別裝置的類型及ID，以及該標識的授權(quán)人及有效期限。二是設(shè)置操作權(quán)限，為用戶設(shè)置讀權(quán)限、寫權(quán)限、修改權(quán)限和復(fù)制權(quán)限。各權(quán)限均能細分為對象限制（如全部病人、部分病人、某個病人）、內(nèi)容限制（如全部內(nèi)容、部分內(nèi)容）、時間限制（當前記錄、歷史記錄、修改前的記錄）等。所有權(quán)限時限的變更均要保留痕跡。三是設(shè)置病歷框架，設(shè)置門（急）診電子病歷、住院電子病歷和其他電子醫(yī)療記錄的框架，即病歷所包括的項目、格式和主要內(nèi)容。四是維護病歷模版，包括?？撇v模版、常見病的病歷模版、臨床路徑管理疾病的病歷模版、特殊疾病的病歷模版、單病種管理疾病的病歷模版等。五是維護有關(guān)規(guī)則，如病歷邏輯審核規(guī)則、病歷質(zhì)量評分規(guī)則、臨床路徑管理規(guī)則、手術(shù)分級管理規(guī)則、分級護理規(guī)則、處方審核規(guī)則、費用管理規(guī)則、合理用藥規(guī)則、醫(yī)學(xué)術(shù)語規(guī)則等。六是格式維護，各類病歷紙質(zhì)版本的格式，各類報表、報出信息的格式。

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